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  周 国 原业务副院长,副主任医师。1980年毕业于唐山卫校,师从北京大学人民医院胡大一、孙宁玲、郭继红、娄宾成等教授。擅长心内、高血压及常见内科疾病诊治。多年来,发表学术论文8篇。
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刘永稳
  刘永稳 原外二科主任。1977年毕业于唐山卫校。在普通外科、烧伤外科常见病、多发病、疑难危重症的诊断、治疗方面积累了丰富的临床经验。
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  韦素春 神内一科副主任,副主任医师。1989年毕业于承德医学院。擅长神经内科危重症的抢救及疑难病的诊治。有多篇学术论文在省级以上刊物发表。
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  毕向锋 神内一科主任,主任医师。1989年毕业于承德医学院,师从国内知名专家、天津环湖医院尹龙教授。擅长神经内科危重症的抢救及疑难病的诊治。能独立开展全脑血管造影及介入治疗,开创了我县神经系统介入领域先河。
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张瑞志
  张瑞志 内二科主任,副主任医师。1983年毕业于张家口医学院医疗系。擅长心血管、呼吸系统疾病的诊治。先后发表《氨茶碱治疗病态窦房结综合症》、《小剂量甲状腺素治疗慢性充血性心衰》等10余篇论文。
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  宋宝合 呼吸内科主任,副主任医师。1989年毕业于河北医学院医疗系。在呼吸系统疾病诊治方面有较深造诣,掌握支气管镜使用,发表学术论文4篇。
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疾 病 专 题
代谢性疾病

浏览次数:591  添加时间:2020-05-15 14:06:31

代谢性疾病即因代谢问题引起的疾病,包括代谢障碍和代谢旺盛等原因,主要包括以下这些疾病:1.糖尿病2.糖尿病酮症酸中毒3.高血糖高渗综合征4.低血糖症5.痛风6.蛋白质-能量营养不良症7.维生素A缺乏病8.坏血病9.维生素D缺乏病10.骨质疏松症.

本病是系统性疾病在脑的表现,由于血脑屏障发生障碍,脑组织受生化内环境的影响,发生代谢变化,导致脑功能障碍。常见的病因有:糖尿病、尿毒症、高血钙症及肝功能衰竭等。往往脑功能障碍显著,但病理形态变化不明显。本型脑病的性质主要是生化性障碍。例如:

肝性脑病的定义:

本病是由急、慢性肝功能衰竭或各种门—体分流((porto-systemicencepHabpathy,PSE)引起的、以代谢紊乱为基础、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综。临床上以扑击样震颤、精神和行为改变、意识障碍终至昏迷为主要表现。由于本病晚期常出现昏迷,又称为肝昏迷(hepatic coma)。

本病的发病机制甚为复杂,表现为下列诸方面的代谢紊乱:①氨中毒与供能衰竭。肝硬变时由于门腔静脉的侧枝循环分流,肠道内的氨(胺)类物质未经肝解毒而直接进入中枢神经系统。在星形胶质细胞和神经元中氨与α-酮戊二酸生成谷氨酸,后者与氨又生成谷氨酰胺。在此过程中消耗了大量的ATP和α-酮戊二酸,使细胞不能维持糖的正常有氧代谢和能量供应。神经细胞中的谷氨酸除可形成谷氨酰胺外还可在谷氨酸脱羧酶的作用下形成抑制性递质γ-氨基丁酸(GABA)。此外过多的氨还可抑制丙酮酸脱氢酶的活力、抑制Na-K-ATP酶活力、改变Na+、K+在神经细胞膜上的正常分布,从而干扰神经传导活动。②递质紊乱。包括原有递质的失衡和伪递质的产生。食物中的芳香氨基酸经肠道细菌脱羧后形成酪胺和苯乙胺。 它们进入神经系统后,在脑内经β-羟化酶作用,分别形成鱆胺(octopamine)和苯乙醇胺。两者的结构与去甲肾上腺素和多巴胺很相似,但传递神经冲动功能仅为原递质的十分之一。去甲肾上腺素和多巴胺为兴奋性递质,如兴奋冲动不能传递,则可出现意识障碍和昏迷。此外,多巴胺被替代后,锥体外系的乙酰胆碱递质占优势,乃出现扑击样震颤。如前所述由于解氨毒的结果抑制性递质GABA增多,与肝昏迷也有一定关系。③其它因素如短链脂肪酸增多,胰岛素——血浆氨基酸失衡,低血糖等因素对肝昏迷发生也起了一定的作用。

肝性脑病患者约有半数可出现不同程度的脑水肿。慢性肝性脑病患者的主要病变见于大脑和小脑的灰质、基底核、丘脑、红核和黑质。这些部位的星形胶质细胞增生,神经细胞无明显形态改变。增生的星形胶质细胞胞浆不明显,核大扭曲,核膜增厚,核浆内含有糖原(PAS染色呈阳性反应),HE染色显得核浆苍白,并有1~2个明显核仁,此种细胞称为AlzheimerⅡ型细胞(图16-36),其GFAP染色则从阳性转为阴性,反映了此类细胞在解氨毒过程中其自身代谢发生了紊乱。这种在自身代谢紊乱基础上发生的细胞增生称为营养不良性星形胶质细胞增生(dystrophic astrogliosis)。长期严重的肝性脑病还可导致神经元和神经纤维丧失,大脑皮质变薄,皮质深部层状坏死,可累及大脑、小脑和基底核。

折叠肝性脑病的诱因

1.出血

肝硬化时上消化道出血(如食道静脉破裂)、外伤、手术、产后大出血等,往往促使肝性脑病的发生。可能是由于循环血量减少,肝脏血液供应不足,发生缺氧,肝细胞进一步受损害,引起肝功能衰竭。脑组织也因缺血、缺氧,使脑细胞的代谢和机能障碍。如果为消化道大出血,血液在肠腔内分解生成氨增多,使血氨增高。

2.感染

肝脏病患者如果合并肺炎、胆囊炎、胃肠道感染时,可能由于细菌及其毒素侵入肝脏,加重肝细胞的变性坏死及肝功能减退,往往可以促使肝性脑病的发生。

3.腹腔穿剌放液

肝脏病患者有腹水,如果放液量过多或过速,由于腹腔内压突然降低,门静脉系统淤血,医学教.育网搜集整理流入肝脏的血液减少,引起肝脏缺氧,肝细胞进一步受损害;或因放液丢失电解质过多,都可促使肝性脑病的发生。

4.药物损害

麻醉及镇静药(特别是巴比妥类及吗啡)使用过多、饮酒等、都可以增加肝脏的负担,加重肝脏的损害,促使肝性脑病的发生。

5.进食蛋白质过量及口服铵盐 。

肝性脑病的治疗原则

一、基础治疗

1、开始禁食蛋白质,此后低蛋白(富植物蛋白)饮食、高热量。

2、灌肠或口服导泻剂。清除肠内积食与积血,减少氨及内毒素吸收。

3、抑制肠道细菌,口服抗生素:甲硝唑、新霉素。

4、改变肠道环境,减少氨的产生吸收。乳果糖30~100ml/日,分3次口服或鼻饲。

二、加速毒性物质清除的治疗

1.应用降氨药物,可用谷氨酸盐或精氨酸。

2.静滴支链氨基酸,改善氨酸盐支/芳比。

3.氟马西尼及荷包牡丹碱以拮抗gaba/bz受体。

三、保护肝功能,促进肝细胞再生:能量合剂、极化液、新鲜血制品、白蛋白,促肝细胞生长因子等可酌情使用。

四、去除诱因:如止血、补钾、通便、的治疗。

五、对症支持治疗

1.脱水治疗脑水肿,如20%甘露醇静滴,每6小时1次。冰帽保护脑细胞。

2.纠正酸碱平衡及电解质紊乱。

3.呼吸道感染的预防。

4.改善肝及脑的供氧状态。

5.防止出血、。

6.一般应忌用安定类药,但在病人躁狂不能接受治疗时,可谨慎小量使用。

肝性脑病的分期

根据意识障碍程度,神经系统表现和脑电图改变,将HE自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。

1.I期(前驱期)轻度的性格改变和行为失常,如欣快激动或淡漠少言,衣冠不整或随地便溺。应答尚准确,但吐词不清或缓慢。不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴摆五角星等),可有扑翼样震颤。脑电图多数正常。此期历时数日或数周,有时症状不明显,易被忽视。

2.Ⅱ期(昏迷前期)以意识错乱、嗜睡障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。嗜睡或昼睡夜醒。定向力和理解力均减退,对时、地、人的概念混乱,言语不清、举止反常也常见。可有幻觉、恐惧、狂躁,而被视为一般精神病。此期患者有明显神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在,可出现不随意运动及运动失调,脑电图有特征性异常。从此期开始患者可出现肝臭。

3.Ⅲ期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大部分时间患者呈昏睡状态,但可唤醒。醒时尚可应答,常伴有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加,四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性,脑电图有异常波形。

4.Ⅳ期(昏迷期)神志完全丧失,不能唤醒。浅昏迷时,对痛刺激和不适体位尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进;由于患者不能合作,扑翼样震颤无法引出。深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔常散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。

代谢障碍

先天性代谢障碍常导致多系统受累。临床上有些以神经系统表现为主,有些则以神经系统外的表现为突出:如肝豆状核变性(Wilson病)患者中,有的主要表现为肝功能障碍,神经系统症状轻微;而另一些患者则有突出的神经系统症状,表现为舞蹈征、手足徐动或痴呆。又如苯丙酮尿症(phenylketonuria)患者,代谢障碍遍及全身各组织,但临床上神经系统的症状特别显著。值得注意的是同一种代谢障碍可产生不同的临床表现,而不同的代谢障碍也可产生相同的临床现象,故本组疾病至今尚无明确的分类。属于先天性代谢障碍病者尚有系统性贮积病(如鞘氨醇脂质沉积症、Gaucher病),神经元贮积病(如Tay-sack病,Niemann-Pick病),白质营养不良等。其他累及神经系统者尚有粘多糖沉积症,糖原沉积症等。现以白质营养不良为例,简述如下:

白质营养不良症(leukodystrophy)是一种遗传性神经鞘磷脂代谢障碍而影响髓鞘形成的疾病。包括异染色性白质营养不良、球样细胞白质营养不良、肾上腺白质营养不良、Alexander病、海绵状脑白质营养不良和Pelizaeus-Merzbacher病等。本组疾病多见于婴儿及儿童,预后不良。其中以异染性白质营养不良和球样细胞白质营养不良较为常见。

(一)异染性白质营养不良

异染性白质营养不良(metachromatic leukodystrophy) 本病为常染色体隐性遗传病,由于硫酸脂酶缺乏使硫酸脑苷酯沉积于中枢神经系统的白质和周围神经中。以甲苯胺蓝或结晶紫染色,不呈紫色而呈黄褐色,具有异染性,故而得名。脑外形与重量大致正常,切面见白质灰白色,质硬,皮质下弓状纤维不被累及。镜下见白质中髓鞘广泛形成不良,轴突变性,星形胶质细胞增生,少突胶质细胞减少,可见异染性脂质沉积于神经元和巨噬细胞胞浆中。视网膜、视神经和周围神经常被严重累及,Schwann细胞、肝枯否细胞和肾小管上皮细胞也可有异染性脂滴存在。

(二)球样细胞白质营养不良

球样细胞白质营养不良(globoid leukodystrophy) 又称Krabbe病,为常染色体隐性遗传病,由于β-半乳糖脑苷酶缺乏致使β-半乳糖脑苷沉积。病变表现为大脑和脊髓白质广泛髓鞘形成不良,但皮质下弓状纤维不被累及。在白质中出现特征性的上皮样及球样细胞,后者直径20~40μm,胞浆中的半乳糖脑苷呈PAS染色阳性,苏丹黑染色弱阳性。电镜观察可见该细胞含有空管状包含体,其中有不规则结晶。此外可见局灶性神经元丢失,轴索消失和反应性星形胶质细胞增生。周围神经轻度灶性髓鞘形成不良,Schwann细胞和巨噬细胞含有PAS阳性物质,但很少形成典型球样细胞。

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